Comment lire et comprendre mon tableau de garanties santé ? Quelle colonne correspond à mon niveau de prestation ?
Vous avez souscrit une garantie complémentaire santé à la Mutuelle de Poitiers. Celle-ci, en fonction du niveau de garantie choisi, vous permet d'accéder à différents montants de remboursement.
Il existe quatre niveaux de garantie. Ceux-ci sont exprimés dans la colonne de droite : Formule Économique, Confort, Sérénité et Prestige.
Dans la colonne de gauche sont listés les postes de remboursement. Ils sont classés par grandes familles de dépenses de soins et classés par le libellé commun à l'ensemble des organismes complémentaires.
Chaque acte pris en charge par la Mutuelle de Poitiers est détaillé par ligne dans ces grandes familles.
Pour connaître le montant de remboursement de la Mutuelle de Poitiers pour un acte donné, il vous suffit de vous rendre au croisement de la colonne correspondant à votre niveau de garantie et de la ligne de l'acte concerné.
Le montant de votre remboursement peut être exprimé de trois façons.
Par forfait. Dans ce cas, il est indiqué en euros et correspond le plus souvent à un acte peu ou pas remboursé par la Sécurité sociale. Ce forfait est annuel et par bénéficiaire.
Pour l'hospitalisation, le forfait peut être journalier. Dans ce cas, le nombre maximum de jours couverts est précisé en bas du tableau.
À titre d’exemple, le tableau précise également :
Aux frais réels. La Mutuelle de Poitiers complète alors le remboursement de la Sécurité sociale à hauteur exacte de la dépense engagée, ce qui est le cas en optique et en audioprothèse.
100 % Santé. Dans le cadre de la réforme 100 % Santé, certains soins en dentaire, aide auditive et optique sont remboursés à 100 % des frais réels. C'est ce que précisent les lignes « 100 % Santé » sur ces trois postes pour tous les contrats responsables.
Et enfin, en pourcentage de la base de remboursement de la Sécurité sociale.
La base de remboursement de la Sécurité sociale est un montant défini pour chaque acte médical, à partir duquel la Sécurité sociale et la Mutuelle de Poitiers calculent leur remboursement.
Ces montants de référence sont disponibles sur le site ameli.fr ou auprès de votre professionnel de santé.
Les pourcentages de la base de remboursement de la Sécurité sociale de votre tableau de garanties incluent ou non le remboursement de la Sécurité sociale. Cette information est mentionnée en bas du tableau.
Par exemple, pour une consultation médicale à 45 €, la base de remboursement est de 26,50 €.
La différence entre le prix de la consultation et la base de remboursement se nomme le dépassement d'honoraires.
Sur votre consultation, la Sécurité sociale applique un taux de remboursement à cette base de 70 %. Elle vous rembourse donc 70 % de 26,50 €, soit 18,55 €, moins les 2 € de participation forfaitaire.
La différence entre la base de remboursement et ce que vous rembourse la Sécurité sociale se nomme le ticket modérateur.
La Mutuelle de Poitiers intervient alors sur la base de remboursement et éventuellement sur tout ou partie du dépassement d'honoraires.
Dans notre exemple, la Mutuelle de Poitiers indique un remboursement à 220 % de la base de remboursement, Sécurité sociale comprise, soit 58,30 €.
Vous êtes donc intégralement remboursé par la Sécurité sociale et la mutuelle. Vous n'avez pas de reste à charge, hormis la participation forfaitaire de 2 €.
Le renfort nommé Pack Option Plus.
Si vous avez souscrit en complément de votre garantie de base le Pack Option Plus, les montants figurant sur ce tableau s'ajoutent à ceux de votre garantie de base.
Ils sont exprimés par année civile et par bénéficiaire.
Votre Agent Mutuelle de Poitiers se tient à votre disposition pour toute information complémentaire.
Merci de votre attention.
